FARMACI E ALLATTAMENTO AL SENO

 

Farmaci e allattamento

L'allattamento è il miglior modo per alimentare i neonati⁽¹⁾. Tuttavia, molte donne hanno

bisogno di assumere farmaci durante l'allattamento^(2,3). I possibili effetti sul neonato sono quindi di fondamentale importanza.

Alcuni farmaci, sono estremamente controindicati durante l'allattamento perché, anche in dosi minime, sono molto dannosi per il piccolo. In questo caso l'allattamento va interrotto e non può essere più ripreso.

Essi sono:

• gli antitumorali che danneggiano il sistema immunitario e sono tossici per il bambino;
• quelli per l'ulcera a base di cimetidina che provocano irritabilità e danni al sistema nervoso centrale del piccolo;
• i farmaci contro l'artrite a base di sali d'oro che causano al bambino eruzioni cutanee, infiammazioni renali e del fegato;
• i farmaci contro le cefalee a base di ergotamina che gli provocano vomito, diarrea e convulsioni.

Altri farmaci, invece, richiedono la sospensione temporanea dell'allattamento, che può essere ripreso alla fine della cura, poiché anch'essi danno problemi al bambino.

Essi sono:

• le sostanze radioattive che si usano come mezzo di contrasto in alcuni esami radiografici, in alcune terapie tumorali e per la cura di certe malattie della tiroide che alterano il funzionamento della tiroide del bambino;
• i farmaci contro le vaginiti a base di metronidazolo che provocano nel piccolo gravi alterazioni del sangue.

Alcuni farmaci, che devono essere obbligatoriamente assunti dalla madre, sono invece compatibili con l'allattamento, anche se possono dare problemi al bambino e, quindi, vanno usati con precauzione e solo sotto controllo medico.

Essi sono:

• gli analgesici che contengono acido acetilsalicilico, come l'aspirina, che possono provocare al bambino problemi di coagulazione del sangue;
• gli antistaminici usati contro le allergie che possono dargli sonnolenza e rallentare i movimenti;
• i farmaci contro l'asma a base di aminofillina che gli provocano tachicardie;
• i medicinali contro la pressione alta che abbassano anche la pressione del bambino;
• i farmaci anticoagulanti orali usati nelle cardiopatie che possono causargli emorragie;
• i lassativi che possono provocargli diarrea;
• tranquillanti che possono dargli eccessiva sonnolenza e scarsa reattività;
• gli ormoni corticosteroidi ad alti dosaggi usati nella terapia di diverse malattie che possono alterare il funzionamento delle ghiandole surrenali del bambino;
• alcuni antibiotici (il cloramfenicolo, le tetracicline) che provocano alterazioni del funzionamento del midollo osseo, problemi di colorazione dentaria nel successivo sviluppo nel bambino.

La penicillina e i suoi derivati possono, invece, essere presi senza problemi, anche se raramente possono favorire reazioni allergiche.

Di seguito viene riportato un elenco di farmaci e sostanze che richiedono attenzione se somministrati durante l'allattamento, con le possibili alternative terapeutiche^(4,5).
I farmaci non citati non sono automaticamente esenti da rischi; ci riproponiamo pertanto di aggiornare l'elenco periodicamente man mano che nuove evidenze si rendano disponibili.

 

Farmaci e sostanze che richiedono una attenta valutazione del rischio, prima di essere prescritti alle donne che allattano

Farmaco	Motivo	Farmaco alternativo
Acebutololo	L’uso di tale farmaco può causare livelli relativamente alti di esposizione in neonati allattati al seno da madri che lo assumono. Per tale motivo deve essere usato con cautela.	Labetalolo(6), propranololo(7).
		Anche gli ACE-inibitori e i
		calcio-antagonisti sono considerati sicuri(8,9).
Alcool	Per evitare l’esposizione del neonato, la madre non deve consumare alcool, o al massimo 1 bicchierino 2-3 ore prima di allattare.
Alprazolam	Se l’assunzione è intermittente, esiste un piccolo rischio per il neonato, mentre un uso regolare può causare accumulo del farmaco e dei suoi metaboliti. è stato riportato un caso di sindrome d’astinenza in un neonato allattato al seno materno, dopo che la madre ha sospeso il farmaco.(10)
Amiodarone	L’uso di tale farmaco può causare livelli relativamente alti di esposizione in neonati allattati al seno da madri che lo assumono. Per tale motivo deve essere usato con cautela.
Aspirina	La presenza di elevati livelli serici di salicilato è stata dimostrata in neonati allattati al seno, che aumenta la possibilità di acidosi metabolica, emorragia, alterata circolazione polmonare, e sindrome di Reye. Dopo una singola dose di aspirina di 450-650 mg, nell’arco di 24 ore lo 0.1-21% raggiunge il neonato(11). Il picco di concentrazione di salicilato nel latte si verifica circa 2 ore dopo il picco del livello serico. In ogni caso, se la madre assume cronicamente antinfiammatori e essendo il metabolismo neonatale non maturo, il neonato può sviluppare intossicazione da salicilato e problemi di sanguinamento. Inoltre, il neonato può assorbire acido salicilico libero dalla scissione del glucuronide salicilfenolico nel latte(12). L’American Academy of Pediatrics raccomanda un uso cauto dell’aspirina da parte della madre che allatta al seno, e comunque devono essere evitate le alte dosi(8). Sebbene il rischio sembri trascurabile, le condizioni dei neonati devono essere clinicamente monitorate se la madre assume dosi elevate di aspirina.
Atenololo	L’uso di tale farmaco può causare livelli relativamente alti di esposizione in neonati allattati al seno da madri che lo assumono. Per tale motivo deve essere usato con cautela.	Labetalolo(6), propranololo(7).
		Anche gli ACE-inibitori e i
		calcio-antagonisti sono considerati sicuri(8,9).
Azatioprina	Le concentrazioni plasmatiche della madre devono essere monitorate. In 9 casi riportati di neonati allattati al seno esposti a tale farmaco attraverso il latte materno, non è stato evidenziato alcun effetto avverso evidente(13-15).
Bromocriptina	Può sopprimere la produzione di latte. Secondo l’American Academy of Pediatrics, il suo uso è controindicato durante l’allattamento.
Caffeina	L’ingestione di moderate quantità di caffeina dovrebbe essere sicura.
Ciclofosfamide	Sono state trovate alte concentrazioni di ciclofosfamide nel latte umano(16). è controindicato l'allattamento nelle donne che assumono tale farmaco(8).
Ciclosporina	La ciclosporina viene escreta nel latte umano, l’American Academy of Pediatrics ritiene che tale farmaco sia controindicato durante l'allattamento a causa dei potenziali effetti prolungati quali immunosoppressione, neutropenia, ed una potenziale associazione con la carcinogenesi(8). Si dovrebbe sconsigliare l'allattamento nelle donne in terapia con ciclosporina.
Clorambucile	Non ci sono informazioni disponibili sull'uso di tale farmaco durante l'allattamento. Il trattamento con clorambucile dovrebbe precludere l'allattamento.
Cloramfenicolo	Nei neonati allattati al seno da donne che assumono cloramfenicolo, è possibile la comparsa di anemia aplastica idiosincrasica.	Penicilline, cefalosporine, aminoglicosidi, macrolidi
Cocaina	E’ stata riportata tossicità da cocaina in neonati allattati da donne che ne facevano uso(17).
Composti radioattivi	L’allattamento deve essere sospeso per la durata dell’emivita del composto utilizzato.
Corticosteroidi	Piccole quantità di glucocorticoidi possono essere presenti nel latte di donne che li assumono. In ogni modo, non è stato riportato nessun effetto avverso, e l’American Academy of Pediatrics ha dichiarato che il prednisone ed il prednisolone sono sicuri e compatibili con l'allattamento(8). Non vi sono dati disponibili sull'uso di desametasone o betametasone durante l'allattamento. Se le donne che assumono alte dosi di glucocorticoidi scelgono di allattare al seno, devono aspettare 4 ore dall'assunzione del farmaco prima di riprendere ad allattare allo scopo di ridurre la quantità di glucocorticoidi nel latte(8,18).
Diazepam	Se l’assunzione è intermittente, esiste un piccolo rischio per il neonato, mentre un uso regolare può causare accumulo del farmaco e dei suoi metaboliti. è stato riportato un caso di letargia e scarso aumento di peso in un neonato esposto a tale farmaco attraverso il latte materno(19).
Eparina;	L'eparina non viene escreta nel latte a causa del suo elevato peso molecolare, e perciò sarebbe sicuro per i neonati allattati al seno. Pure la LMWH ha un peso molecolare relativamente elevato, e non ci si aspetterebbe che venga escreta nel latte umano. Una parte della quantità ingerita probabilmente viene inattivata nel tratto gastrointestinale, e sembra che sia l'eparina non frazionata che la LMWH presentino un piccolo rischio per un neonato allattato al seno.
Eparina a basso peso molecolare (LMWH)
Ergotamina	Può sopprimere la secrezione di prolattina nelle donne che allattano. Secondo l’American Academy of Pediatrics, il suo uso è controindicato durante l’allattamento.
Estrogeni	Possono sopprimere la produzione di latte. I contraccettivi orali a basso contenuto di estrogeni hanno un rischio minore rispetto a quelli con concentrazione più elevata. Nonostante ciò anch’essi andrebbero usati con cautela.
Etosuccimide	Nei neonati allattati al seno, il livello di esposizione a tale farmaco può superare del 10% la dose terapeutica aggiustata con il peso.	Carbamazepina, fenitoina, acido valproico
FANS	Sebbene la maggior parte dei FANS non raggiunga alte concentrazioni nel latte, dovrebbero essere utilizzati con cautela dalle donne che allattano. Sono state trovate nel latte tracce di naprossene, piroxicam, ibuprofene, e diclofenac. Alcuni farmaci entrano nel circolo enteroepatico (indometacina, sulindac) e devono essere evitati. Dal momento che molti FANS spiazzano la bilirubina, possono aumentare il rischio di kernicterus e sono controindicati nei neonati con ittero. L’American Academy of Pediatrics considera l’ibuprofene, l’indometacina e il naprossene compatibili con l’allattamento(8). è stato pubblicato un case report di convulsioni possibilmente indotte da indometacina in un neonato allattato al seno materno, sebbene non sia stato provato un collegamento causale fra i 2 eventi(20).	Acetaminofene (come analgesico)
Fenobarbitale	Nei neonati allattati al seno, il livello di esposizione a tale farmaco può superare del 10% la dose terapeutica aggiustata con il peso.	Carbamazepina, fenitoina, acido valproico
Fluoxetina	Sebbene la concentrazione del farmaco nel latte sia bassa, sono state riportate coliche in neonati esposti(21).	Sertralina, antidepressivi triciclici
Idrossiclorochina	Nel latte sono state trovate basse concentrazioni di idrossiclorochina. A causa della lenta eliminazione e della possibilità di accumulo di una quantità tossica nel neonato, durante terapia giornaliera con idrossiclorochina l'allattamento dovrebbe essere intrapreso con cautela. L’American Academy of Pediatrics classifica il farmaco come compatibile con l'allattamento(8).
Litio	Sono state riportate concentrazioni plasmatiche vicine a quelle terapeutiche in un neonato esposto al farmaco in utero e durante l’allattamento(22). Secondo l’American Academy of Pediatrics, il suo uso è controindicato durante l’allattamento.	Sertralina, antidepressivi triciclici
Meperidina	I bambini che vengono allattati da madri che assumono meperidina hanno un maggiore rischio di depressione, rispetto ai neonati di donne che ricevono morfina durante l’allattamento(23).	Acetaminofene(24), ibuprofene(25), flurbiprofene(26), ketorolac(27), ac. Mefenamico(28), sumatriptan (per la cefalea)(29), morfina(8)
Metadone	Utilizzato per trattare l’addiction, è sicuro per i neonati allattati al seno, quando assunto a dosi inferiori a 80 mg/die(30).	Buprenorfina(31)
Metotrexato	Si sconsiglia l'allattamento durante la terapia con tale farmaco in quanto esso viene escreto nel latte a basse concentrazioni e si può accumulare nei tessuti del neonato. L’American Academy of Pediatrics ritiene che il metotrexato debba essere controindicato durante l'allattamento a causa dei potenziali problemi gravi che può causare, come immunosoppressione, neutropenia, effetti avversi sulla crescita, e carcinogenesi(8).
Nadololo	L’uso di tale farmaco può causare livelli relativamente alti di esposizione in neonati allattati al seno da madri che lo assumono. Per tale motivo deve essere usato con cautela.	Labetalolo(6), propranololo(7).
		Anche gli ACE-inibitori e i
		calcio-antagonisti sono considerati sicuri(8,9).
Nicotina	La nicotina viene escreta con il latte. Per tale motivo il fumo è controindicato durante l’allattamento.
Oro (sali)	Sebbene la biodisponibilità dell’oro elementare sia sconosciuta, una piccola quantità viene escreta con il latte per un periodo prolungato. Pertanto la quantità totale di oro elementare che un neonato può ingerire può essere notevole(32). Non è stata descritta nessuna tossicità. L’American Academy of Pediatrics ritiene i sali d'oro compatibili con l'allattamento, ma a causa della ritenzione prolungata di sali d'oro nel corpo della madre e la possibilità di effetti tossici nel neonato, è più prudente evitare l'allattamento(33).
Ossicodone	Nei bambini allattati al seno i livelli di esposizione all’ossicodone possono raggiungere il 10% della dose terapeutica	Acetaminofene(24), ibuprofene(25), flurbiprofene(26), ketorolac(27), ac. Mefenamico(28), sumatriptan (per la cefalea)(29), morfina(8)
Primidone	Nei neonati allattati al seno, il livello di esposizione a tale farmaco può superare del 10% la dose terapeutica aggiustata con il peso.	Carbamazepina, fenitoina, acido valproico
Sotalolo	L’uso di tale farmaco può causare livelli relativamente alti di esposizione in neonati allattati al seno da madri che lo assumono. Per tale motivo deve essere usato con cautela.	Labetalolo(6), propranololo(7).
		Anche gli ACE-inibitori e i
		calcio-antagonisti sono considerati sicuri(8,9).
Sulfapiridina; Sulfasalazina	La sulfapiridina viene escreta nel latte. Le concentrazioni nel latte sono 40-50% dei livelli serici materni. Nessun effetto avverso si è verificato in 16 neonati allattati al seno(34-36). Un neonato ha sviluppato diarrea ematica attribuita alla terapia con sulfasalazina seguita dalla madre. La donna aveva una lenta acetilazione, con livelli ematici relativamente elevati di sulfapiridina(37). In base a tale segnalazione, l’American Academy of Pediatrics classifica la sulfasalazina come un farmaco da somministrare con cautela alle donne che allattano dal momento che si possono verificare eventi avversi importanti in alcuni neonati(8). L'esperienza di donne con patologie infiammatorie dell'intestino suggeriscono che la sulfasalazina è compatibile con l'allattamento.
Teofillina	Quando la dose assunta dalla madre è elevata, i livelli di esposizione nel neonato possono essere elevati (10% della dose terapeutica). Perciò si deve utilizzare con cautela.
Tetracicline	Sebbene non siano stati riportati casi di alterazione del colore dei denti, in neonati allattati al seno da donne che assumono tetracicline, si deve comunicare alle donne che allattano il rischio potenziale di tale evento.	Penicilline, cefalosporine, aminoglicosidi, macrolidi